Председателю комиссии Администрации городского округа Самара
по соблюдению требований
к служебному поведению муниципальных
служащих и урегулированию конфликта интересов
_________________________________________
инициалы, фамилия
от _________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии),
__________________________________________________
_________________________________________
замещаемая должность
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
Сообщаю, что не имею возможности представить сведения за _____ год о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей (своего, своих) супруги/супруга/несовершеннолетних детей (нужное почеркнуть) ____________________
___________________________________________________________________________ указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей
в связи с тем, что______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы комиссия Администрации городского округа Самара по соблюдению требований к служебному поведению муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов (далее – комиссия) могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер
Мною предприняты следующие меры по представлению указанных сведений:__________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются копии следующих документов и дополнительные материалы (при наличии):_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
указываются копии документов и дополнительные материалы
На заседании комиссии намереваюсь/не намереваюсь присутствовать лично (ненужное зачеркнуть).
Информацию о решении, принятом комиссией, прошу проинформировать:
___________________________________________________________________________
указывается предпочтительный способ информирования
______________ ___________________________________________ _________________
дата подпись лица, подавшего (направившего) заявление расшифровка подписи
Регистрационный номер в журнале ________________________
Дата регистрации заявления «____» __________ 20__ г.
__________________________________________ ________________________________
фамилия, инициалы, подпись должностного лица кадрового подразделения, зарегистрировавшего заявление
| Заместитель главы городского округа –
руководитель Аппарата Администрации городского округа Самара |
Е.Ю. Москвичева |