Анкета прибывающего в Самарскую область
- Фамилия, имя, отчество
- Год рождения
- Откуда прибыл
- Номер рейса
- Маршрут
- Место пребывания до прибытия в Самарскую область в течение последних 14 дней (укажите страны, административно-территориальные единицы)
- Адрес постоянного места жительства в России
- Адрес Вашего местопребывания в России в течение последующих 14 дней с момента прибытия
- Если с Вами были дети и они в течение предшествующих 14 дней находились с Вами и последующие 14 дней будут находиться с Вами, укажите их имена и даты рождения. В противном случае заполните на них отдельные анкеты
- Контактный телефон